ワクチン接種

インフルエンザ予防接種 予診票

インフルエンザ予防接種を受けられる方は、下記の予診票をご利用いただけます。
スムーズなご案内のため、可能な方は事前のご準備にご協力をお願いいたします。

事前に1枚目の注意事項をよくお読みいただき、2枚目の予診票のみ印刷・ご記入のうえ、ご持参ください。
印刷は白黒で構いません。

こちらの予診票は64歳以下の方が対象です。

お近くにお住まいの方は、来院直前に体温を測定し、「診察前の体温」欄へご記入ください。